Причины и лечение злокачественного нейролептического синдрома

1) Этиология

а) Овсяноклеточный
рак легких и другие злокачественные
опухоли с эктопической секрецией АДГ.

б) Заболевания
ЦНС: инсульты, черепно-мозговая травма,
инфекции, опухоли, острая перемежающаяся
порфирия, гидроцефалия.

в) Заболевания
легких: туберкулез, пневмония, абсцесс
легких, ХОЗЛ.

г) Побочные
эффекты лекарственных средств:
трициклических антидепрессантов икарбамазепина—
частая причина у пожилых;хлорпропамида,винкристина,циклофосфамида,
фенотиазинов, барбитуратов,клофибрата,парацетамола.

д) Синдром
Гийена—Барре.

е) Неизвестной
этиологии.

2) Диагностикаосновывается на следующих признаках.

а) Гипонатриемия
и гипоосмоляльность сыворотки.

б) Потеря натрия
через почки. На фоне нормального
потребления натрия его концентрация в
моче при синдроме гиперсекреции АДГ,
как правило, превышает 25 мэкв/л.
Иногда, при ограниченном потреблении
натрия, концентрация натрия в моче может
быть ниже.

в) Осмоляльность
мочи непропорционально высока для
данного уровня осмоляльности сыворотки.

г) Отсутствие
гиповолемии.

д) Нормальная
функция почек.

trusted-source

е) Нормальная
функция надпочечников.

Причины развития патологий

Специалисты в достаточной степени не изучили ни нейролептический дефицитарный синдром, ни злокачественный нейролептический синдром, но существует несколько предположений, основанных на анализе физиологического воздействия нейролептических средств.

Основные гипотезы, объясняющие причины развития злокачественного нейролептического синдрома:

  1. Возникновение отклонений в процессах обмена дофамина. Нейролептики снижают чувствительность дофаминовых рецепторов, что приводит к усилению мышечного тонуса. Это становится причиной повышения температуры и сильного усиления метаболических процессов.

    Остальные симптомы ЗНС также объясняются специфическим влиянием антипсихотических средств на рецепторы серотонина и дофамина.

  2. Влияние антипсихотиков на скелетные мышцы. Препараты, провоцируя дофаминовую блокаду на периферии, увеличивают частоту мышечных сокращений, что приводит к появлению симптоматики ЗНС. Предполагается, что этот эффект связан с генетическими особенностями пациента.

Увеличивают вероятность развития ЗНС следующие факторы:

    В чем причины развития этих патологий?

  • прием «типичных» нейролептиков в высоких дозировках;
  • неправильно подобранные (слишком высокие) дозировки антипсихотиков;
  • отсутствие специфической помощи при развитии неврологических (в особенности экстрапирамидных) нарушений;
  • наличие у пациента опыта прохождения электроконвульсивной терапии;
  • повышенная влажность и слишком высокая температура в помещении, где находится пациент;
  • обезвоживание (очень часто приводит к развитию этого осложнения, поэтому важно, чтобы больные получали достаточное количество жидкости);
  • различные виды истощения;
  • эндокринные болезни;
  • наличие у пациента аллергий;
  • инфекционные заболевания;
  • присутствие в анамнезе информации о кататоническом синдроме;
  • хроническая алкогольная интоксикация.

Нейролептический дефицитарный синдром развивается, согласно предположениям исследователей, из-за чрезмерно сильного блокирования дофаминовых рецепторов антипсихотическими препаратами в разных областях нервной системы.

Факторы, повышающие вероятность возникновения НДС:

  • прием нейролептиков, способных слишком сильно воздействовать на дофаминовые рецепторы и слишком слабо — на серотониновые (аминазин, рисперидон, трифтазин);
  • неправильно подобранная (чрезмерно высокая) дозировка.

Медикаменты, разработанные для уменьшения эффекта нейролептиков и назначаемые вместе с ними, способны усилить выраженность симптоматики НДС.

VII. Отравления тяжелыми металлами

А. Свинец

1. Источники отравления.Отравление детей чаще всего происходит
при бытовом ремонте. Неорганический
свинец содержится в красках, которыми
покрыты внутренние стены многих старых
домов и которые до сих пор используются
для наружных работ.

Органическое
соединение свинца — тетраэтилсвинец —
добавляют в бензин, поэтому он присутствует
в высокой концентрации в воздухе вокруг
бензохранилищ, а также в дорожной грязи
перекрестков или загруженных автотрасс.

Симптомы и признаки

Основные симптомы злокачественного нейролептического синдрома:

    Симптомы и признаки - клиническая картина

  1. Мышечная ригидность. Мышцы пациента сильно напряжены, при пассивном движении ощущается сопротивление (его выраженность индивидуальна). Этот симптом появляется первым, иногда одновременно поднимается температура тела.
  2. Повышенная температура тела. Обычно находится между 38,5 и 42 градусами. В редких случаях температура тела больного ниже указанных показателей. Зафиксированы случаи, при которых температура сохранялась в рамках физиологической нормы (36,6). Утром температура выше, чем вечером.
  3. Другие экстрапирамидные нарушения. Для злокачественного нейролептического синдрома характерны следующие нарушения: тремор конечностей, различные нервные тики, приступы, напоминающие эпилептические, нарушения глотания, усиление сегментарных рефлексов, нистагм.
  4. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. У пациентов наблюдаются различные нарушения сердечного ритма, неустойчивость кровяного давления (систолические показатели в начале болезни повышены, а при прогрессировании патологии значительно падают, провоцируя развитие коллапса).
  5. Другие соматические симптомы. Кожа пациентов бледная, наблюдается чрезмерное потоотделение, язык обложен, слизистые сухие, кожа неэластичная (если оттянуть кожу или надавить на нее, она какое-то время будет сохранять форму пальцев). Возможна задержка мочи, также наблюдается недержание. Дыхание учащенное и неглубокое.

    Достаточно высокая вероятность присоединения буллезного дерматита (10-15%, в других источниках — 30-50%).

  6. Ментальная симптоматика. При ЗНС ментальные нарушения могут приобретать самые разные формы. Характерны спутанность сознания, делирии, онейроиды, кататония. Степень помраченности сознания варьируется, в зависимости от тяжести и этапа болезни. Кататоническая симптоматика очень распространена при ЗНС и является одним из главных симптомов.

Если пациент не получит должной помощи, высока вероятность летального исхода.

Симптомы нейролептического дефицитарного синдрома:

    Частые симптомы и признаки

  • заторможенность, апатичность;
  • понижение волевых способностей;
  • сокращение количества психической энергии (низкая либо нулевая продуктивность, отсутствие желания делать что-либо, сильно выраженные проблемы с концентрацией внимания);
  • безэмоциональность;
  • заторможенность мышления;
  • значительное снижение скорости речи, движений;
  • жалобы на ощущение, что в голове пустота;
  • проблемы с памятью;
  • нарушение интеллекта в целом;
  • потеря интереса к деятельности, которая была важна ранее;
  • утрата желания общаться, из-за которой следует потеря социального опыта;
  • сонливость;
  • желание много отдыхать, спать;
  • деперсонализация, дереализация;
  • другие побочные эффекты антипсихотической терапии: симптомы депрессии (подавленность, плохое настроение, чувство, что все бессмысленно, возможны суицидальные попытки), раздражительность, нарушения сна, неврологические нарушения.
Предлагаем ознакомиться:  Почему не спит новорожденный причины плохого сна

Выраженность симптоматики зависит от типа антипсихотика и дозировки.

а. Преобладают
неврологические нарушения.

1) Ранние
признаки — шум в ушах и снижение
слуха.

2) При тяжелом
отравлении возникает возбуждение,
переходящее в делирий, который сменяется
сопором и комой.

3) Возможны
эпилептические припадки, обусловленные
как прямым действием салицилатов, так
и вторично возникающей гипогликемией
или снижением концентрации ионизированного
кальция в сыворотке (см.гл. 14, п. XVI.А.4.б.4.б).

4) В токсических
дозах салицилаты стимулируют дыхательный
центр и вызывают гипервентиляцию, обычно
с тахипноэ и респираторным алкалозом.

5) При приеме
очень больших доз дыхание угнетается.

б. Метаболические
нарушения

1) Салицилаты
нарушают углеводный обмен.

а) У детей
младшего возраста возможна гипогликемия.

б) Нарушается
утилизация глюкозы нервными клетками,
и поэтому мозг может испытывать недостаток
глюкозы даже при ее нормальном уровне
в крови.

в) Часто
отмечается легкая или умеренная
гипергликемия.

2) При тяжелой
интоксикации возможен метаболический
ацидоз с повышенным анионным интервалом
и органической ацидурией.

3) Органическая
ацидурияс глюкозурией или без
нее вызывает осмотический диурез,
который, в свою очередь, приводит к
дегидратации.

4) Длительный
респираторный алкалоз приводит к
электролитным нарушениям.

а) Происходит
потеря натрия и калия с мочой. При
гипокалиемии метаболический ацидоз не
корректируется введением щелочных
растворов, пока уровень калия не вернется
к норме.

б) Респираторный
алкалоз сопровождается снижением уровня
ионизированного кальция в сыворотке,
что может вызывать тетанию и эпилептические
припадки.

5) Возможно
развитие синдрома гиперсекреции АДГ.

Нейролептики - что это такое?

в. Геморрагические
осложнения

1) В токсических
концентрациях салицилаты оказывают
антикоагулянтное действие, удлиняя ПВ
и снижая активность фактора VII.

2) Даже в
терапевтических дозах салицилаты
нарушают агрегацию тромбоцитов.

3) Салицилаты
оказывают местное раздражающее действие
на слизистую желудка и могут вызвать
желудочно-кишечное кровотечение.

г. Токсическое действие
на печеньприводит к повышению
активности печеночных ферментов, что
иногда служит основанием для ошибочной
диагностики синдрома Рейе (у детей) или
печеночной энцефалопатии (у взрослых).

д. Описаны
случаи некардиогенного отека легких.

Причины и лечение злокачественного нейролептического синдрома

Б. Диагностика

а. У детей до
5 лет — в результате случайного
приема таблеток.

б. У подростков
и молодых людей — в результате
намеренного приема с целью самоубийства.

в. У больных
ревматизмом — вследствие неумышленной
передозировки.

2. При
анамнестических указаниях на прием
большой дозы салицилатов диагноз
очевиден. Однако часто встречается
хроническая передозировка, когда лечащий
врач даже не знает о приеме больным
салицилатов.

Причины и лечение злокачественного нейролептического синдрома

3. Отравление
салицилатами следует заподозрить при
нарушении сознания, гипервентиляции и
респираторном алкалозе.

4. Диагноз
подтверждают исследованием концентрации
салицилатов в сыворотке. Если она
превышает 30 мг%, то возникают легкие
симптомы. Нарушение сознания и
гипервентиляция развиваются, если
концентрация салицилатов выше 40 мг%.

Если ранее больной длительно принимал
салицилаты, то их концентрация в сыворотке
будет плохо коррелировать с клинической
картиной, однако исследование позволит
установить или отвергнуть диагноз.

5. Для быстрой
диагностики используют пробу с FeCl3(исследование на салицилаты).

а. К 3—5 мл
подкисленной мочи добавляют несколько
капель 10% раствора FeCl3. Фиолетовое
окрашивание говорит о положительном
результате.

б. Проба
высокочувствительна, поэтому положительный
результат не обязательно указывает на
отравление.

Причины и лечение злокачественного нейролептического синдрома

в. FeCl3реагирует только с салициловой кислотой,
но не саспирином.
Поэтому проба не подходит для определенияаспиринав содержимом желудка.

Предлагаем ознакомиться:  Стильные стрижки и прически для полного лица

г. Фенотиазины
тоже взаимодействуют с FeCl3, но
дают не фиолетовое, а розовое окрашивание.

д. С FeCl3реагирует также ацетоуксусная кислота,
образующаяся при кетоацидозе. Однако
ее присутствие можно исключить, прокипятив
и подкислив мочу перед добавлением
FeCl3.

2. Основные проявления

а. Энцефалопатия

1) Эпидемиология.Свинцовая энцефалопатия возникает у
детей при попадании в ЖКТ большого
количества солей свинца. У взрослых она
встречается очень редко и связана с
воздействием тетраэтилсвинца, который
растворим в жирах и может в больших
количествах накапливаться в ЦНС.

2) Клиническая картина.Типичные симптомы — психические
изменения, заторможенность и
раздражительность. В дальнейшем
присоединяются сонливость и атаксия,
затем развиваются эпилептические
припадки, кома и может наступить смерть.

3) Прогноз.Летальность при свинцовой энцефалопатии
при условии правильного лечения
составляет менее 5%, однако у 40% больных
остаются грубые необратимые изменения,
такие, как деменция, атаксия, спастичность
и эпилептические припадки.

б. Свинцовые колики—
самое частое проявление отравления
свинцом у взрослых. Симптомы включают
анорексию, запоры, часто — тошноту
и рвоту. Боли в животе не сопровождаются
его болезненностью при пальпации.

в. Нейропатия.Ранний признак отравления свинцом у
детей — замедление распространения
возбуждения по двигательным нервам,
однако клинически нейропатия проявляется
редко. У взрослых, напротив, свинцовая
нейропатия проявляется часто, обычно
мышечной слабостью, реже парестезиями
и снижением чувствительности.

г. Предполагается,
что длительное воздействие малых доз
свинца вызывает у детей синдром нарушения
внимания с гиперактивностью.

Последствия

Главная опасность злокачественного нейролептического синдрома — повышенная вероятность смерти пациента (как указывалось, она составляет 10-12%, по другим сведениям — 5-10%, но может увеличиваться, в зависимости от того, насколько быстро больной получит помощь и получит ли ее вообще).

Смерть наступает от патологических состояний, которые развились на фоне синдрома (почечная, сердечная, дыхательная, печеночная недостаточность, различные сердечные осложнения — инфаркт, неожиданное прекращение сердечной активности, рабдомиолиз, последствия буллезного дерматита).

У некоторых больных, переживших ЗНС, наблюдаются нарушения в работе мозга: ухудшаются когнитивные способности, наблюдаются различные неврологические расстройства.

Если вовремя не начать лечение нейролептического дефицитарного синдрома, симптомы, наблюдающиеся у пациента, будут сохраняться и частично останутся даже после отмены нейролептиков, поэтому важно обратиться к врачу как можно раньше.

2. Клиническая картина

а. Проявления
острого отравления ртутью при
кратковременном воздействии больших
количеств вещества — стоматит,
металлический вкус во рту, ощущение
комка в горле, изъязвления языка и неба,
желудочно-кишечные нарушения (тошнота,
рвота, кровянистый стул, боль в животе),
ОПН и шок. Неврологические осложнения —
сонливость, возбуждение, гиперрефлексия
и тремор.

б. Хроническое
отравление неорганической ртутьюсопровождается стоматитом, металлическим
вкусом во рту, потерей аппетита,
гипертрофией десен и появлением голубой
каймы по их краю, тремором, хореей,
атаксией, нефротическим синдромом,
эретизмом (характерными изменениями
личности, включающими патологическую
стеснительность и раздражительность).

в. Отравление
органическими соединениями ртутипроявляется утомляемостью, апатией,
ослаблением памяти, эмоциональной
лабильностью, атаксией, дизартрией,
тремором, дисфагией, парестезиями;
характерно сужение полей зрения.

При
прогрессировании возможны эпилептические
припадки, кома и смерть. Органические
соединения ртути могут проходить через
плаценту и вызывать задержку развития
и параличи у плода, при этом у матери
симптомов отравления может не быть.
Возможно также поражение почек с
нарушением функции проксимальных
канальцев.

Прогноз и методы профилактики

Если больной со злокачественным нейролептическим синдромом быстро получил медицинскую помощь, прогноз благоприятный. Многое зависит от особенностей течения синдрома, общего состояния здоровья пациента, уровня медицинской помощи.

При нейролептическом дефицитарном синдроме прогноз преимущественно благоприятный: даже у пациентов, которые годами принимали высокие дозы типичных нейролептиков, после изменения терапии наблюдаются определенные улучшения.

Но наиболее положительным прогноз будет в том случае, если больному изменят схему лечения как можно раньше.

Профилактика ЗНС и НДС:

    Прогноз и методы профилактики заболеваний

  • тщательный подбор нейролептиков и дозировки;
  • внимательное наблюдение за состоянием пациента;
  • прием антипсихотиков строго в тех дозировках, которые указал лечащий врач;
  • при возникновении специфических симптомов — немедленное обращение в медицинское учреждение.

Причины и лечение злокачественного нейролептического синдрома

Если у пациента уже наблюдался ЗНС, вероятность, что он разовьется повторно, повышается. Поэтому важно тщательно подбирать новые препараты и отслеживать состояние больного, особенно в первую неделю лечения.

1. Фармакокинетика этанола

а. Этанол
полностью всасывается из ЖКТ за 2 ч
(если в желудке содержится пища —
медленнее).

б. Этанол
метаболизируется в печени. При регулярном
приеме больших доз метаболизм ускоряется.

в. Скорость
метаболизма этанола — около 7—10 г/ч,
то есть за 1 ч метаболизируется около
30 г 90° спирта или 300 г пива.

г. Смертельная
концентрация этанола в крови — около
5000 мг/л. У мужчин весом 70 кг такая
концентрация создается, если в организме
находится примерно 0,5 л 90° спирта.

д. Токсичность
этанола зависит от максимальной
концентрации, создаваемой в крови,
скорости ее нарастания, привычки к
алкоголю и употребления других
фармакологических веществ.

Предлагаем ознакомиться:  Каким цветом красить черные брови?

Что это такое: понятие и характеристика синдромов

а. Салицилаты
хорошо всасываются в ЖКТ, через 1 ч
после приема в кровь поступает примерно
50% дозы. Масло грушанки может вызвать
отравление, проникая через кожу.

б. После
всасыванияаспиринбыстро гидролизуется с образованием
салициловой кислоты.

в. Салициловая
кислота в крови связывается альбумином.
Степень связывания варьирует, но при
токсической концентрации препарата
достигается насыщение участков
связывания.

г. Салициловая
кислота выводится почками в неизмененном
виде или в соединении с глюкуроновой
кислотой. Салициловая кислота
реабсорбируется преимущественно в
недиссоциированном виде, при ощелачивании
мочи ее экскреция увеличивается почти
в 5 раз.

1. Глутетимид

а. Общие сведения.Передозировкаглутетимидачасто бывает смертельной. Характерна
волнообразная симптоматика —
вероятно, из-за задержки всасывания
вследствие паралитической непроходимости
кишечника. Симптомы в целом такие же,
как при отравлении барбитуратами, но
при отравленииглутетимидомв связи с его антихолинергическим
действием зрачки расширены.

б. Лечениесимптоматическое. Выведение можно
ускорить путем форсированного диуреза.
При почечной недостаточности,
неэффективности консервативных
мероприятий, а также при отравлении
смертельной дозой (более 10 г или при
уровне в крови более 3 мг%) показан
диализ с селективной сорбцией липофильных
веществ.

2. Хлоралгидратиэтхлорвинол

а. Общие сведения.Симптомы в целом такие же, как при
отравлении барбитуратами, но при
отравлениихлоралгидратомзрачки сужены.

б. Лечение —
как при отравлении барбитуратами,
включая показания к гемодиализу. Диализ
с селективной сорбцией липофильных
веществ ускоряет выведение препаратов.

XV. Трициклические антидепрессанты

А. Клиническая картина
при остром отравлении трициклическими
антидепрессантами напоминает симптоматику
отравленияатропином:
гипертермия, расширение зрачков,
артериальная гипертония, тахикардия,
сухость кожи и слизистых.

Б. Симптоматическая
терапия

1. Неотложные меры те
же, что и при любом медикаментозном
отравлении: поддержание дыхания и
кровообращения и удаление невсосавшегося
вещества из ЖКТ.

2. Часто возникают
нарушения ритма и проводимости сердца.
В связи с этим больного следует перевести
в реанимационное отделение, подключить
его к кардиомонитору и быть готовым к
временной эндокардиальной ЭКС.

3. При гипертермии
применяют холодные обертывания или
обтирания.Хлорпромазинповышает эффективность внешнего
охлаждения.

4. При тяжелой
артериальной гипертонии назначают
альфа-адреноблокаторы (фентоламин).

Нейролептический дефицитарный синдром - что это такое?

В. По некоторым
данным,физостигминослабляет токсическое действие
трициклических антидепрессантов и
других антихолинергических средств.

2. Для лечения
отравления антихолинергическими
средствамифизостигминвводят в/м или в/в (медленно) по 1 мг
каждые 20 мин до тех пор, пока не
появятся холинергические симптомы либо
общая доза не достигнет 4 мг.

3. Показания.Физостигминнаиболее эффективен при токсическом
делирии, развивающемся при отравлении
антихолинергическими средствами. Иногда
он также способствует выходу из комы.
Однако, посколькуфизостигминсам по себе токсичен, его применяют
только при тяжелом отравлении, когда
имеются угнетение дыхания, некупируемые
эпилептические припадки или стойкая
артериальная гипертония.

4. Побочные эффекты.При передозировкефизостигминавозможны опасные холинергические
побочные эффекты. Бронхорея, слюнотечение
и бронхоспазм нарушают проходимость
дыхательных путей. Могут также возникать
рвота, схваткообразные боли в животе,
понос.

5. Продолжительность
действия физостигмина—
всего 1—2 ч, тогда как трициклические
антидепрессанты сохраняются в организме
более 24 ч. Поэтому за больным следует
установить тщательное наблюдение и при
необходимости вводитьфизостигминповторно.

Г. Трициклические
антидепрессанты выводятся преимущественно
почками, поэтому эффективен форсированный
диурез. Гемодиализ не дает особых
преимуществ и показан только при почечной
недостаточности.

1. Общие мероприятия

а. Обеспечивают
проходимость дыхательных путей, при
необходимости проводят ИВЛ.

б. Удаляют
невсосавшийся препарат.

1) У больных,
находящихся в сознании, вызывают рвоту.

2) Промывают желудок
(при нарушениях сознания, когда
имеется угроза аспирации желудочного
содержимого, предварительно вводят
эндотрахеальную трубку с манжеткой).

3) Для связывания
невсосавшихся салицилатов назначают
200—300 мл взвесиактивированного
угля.

4) Послеактивированного
углявводят слабительные.

Опасные последствия

2. Инфузионная терапия
при шоке для поддержания диуреза,
водно-электролитного и кислотно-щелочного
равновесия.

3. Ощелачивание мочис помощью инфузиибикарбоната
натрияувеличивает экскрецию
салициловой кислоты. Однако на практике
этот метод не применяют.

а. У пожилых и
при заболеваниях сердца опасность
гипернатриемии, обусловленной введением
бикарбоната натрия, перевешивает
возможную пользу от ощелачивания мочи.

б. При
метаболическом ацидозе ощелачивания
мочи можно добиться лишь при вливании
слишком большого количества бикарбоната.

в. При респираторном
алкалозе и введение щелочных растворов
противопоказано.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector